ما هو سبب نزول الدم مع البول

نزول الدم في البول

يُعرَف نزول الدّم في البول بالبيلة الدمويّة، أو البول الدمويّ، أو الهيماتوريا (بالإنجليزيّة: Hematuria)، ومن الناحية العلمي فيمكن تعريف البيلة الدموية على أنّها وجود خلايا الدّم الحمراء في البول، وحقيقة يوجد نوعان من البيلة الدموية؛ النوع الأول هو البيلة الدموية العِيانِيّة (بالإنجليزية: Macroscopic or gross hematuria) ويُقصد به أنّ وجود الدّم في البول يكون ظاهراً للعين المجردة؛ أيّ يُلاحظ الفرد تغيّر لون البول إلى اللون الأحمر، أو الزهري، أو البني، مع التنبيه إلى أنّ ظهور البول بهذه الألوان لا يُشترط أن يكون علامة على وجود دم فيه؛ فقد يتغير إلى هذه الألوان لأسباب بسيطة للغاية نقف عليها في آخر المقال، وأمّا النوع الثاني فيُسمّى البيلة الدموية المجهريّة (بالإنجليزية: Microscopic hematuria) وفي هذه النوع لا يُمكن الكشف عن وجود الدّم إلاّ تحت المجهر فقط أثناء فحص عينة، وينبغي التنويه إلى أنّه في الغالب لا تظهر أيّ أعراضٍ أو علاماتٍ اُخرى ترافق وجود الدّم في البول، ولا بُدّ في هذا السياق أن نُشير إلى أنّ تحديد السبب الكامن وراء نزول الدّم مع البول ضروريٌ وأساسيٌ لتحديد العلاج المُناسب للحالة.^[١][٢]

ولفهم أسباب نزول الدّم مع البول لابدّ في البداية من الحديث عن أجزاء الجهاز البوليّ وآلية عمله؛ إذ يتكون الجهاز البولي من الكليتين، والحالبين، والمثانة، والإحليل (بالإنجليزية: Urethra)، وتتمثل وظيفته في التخلص من الفضلات والسؤائل الزائدة بالجسم؛ حيث تُنقّي الكلى الدم لإنتاج حوالي 1-2 لتر من البول، ومن ثمّ ينتقل البول عن طريق الحالبين إلى المثانة، والتي تُخزّن بدورها البول حتى يتم إخراجه، وعند تفريغ المثانة يخرج البول من الجسم عن طريق الإحليل،^[٣] وفي الوضع الطبيعي يتراوح لون البول بين الأصفر الباهت والداكن قليلًا.^[٤]

أسباب نزول الدم مع البول

من الممكن أن يكون نزول الدم في البول أمرًا عرضيًا لا يستدعي القلق، وقد يكون في بعض الحالات علامة لوجود مشكلة صحية أكثر خطورة، ويمكن بيان بعض أسباب نزول الدم في البول فيما يأتي:^[٥]

عدوى المسالك البوليّة

يُقصد بعدوى المسالك البولية (بالإنجليزية: Urinary tract infections) العدوى البكتيرية التي تُصيب أيّ جزءٍ من أجزاء الجهاز البولي، ولكنها غالباً ما تُصيب الإحليل وعندئذ تُعرف بالتهاب الإحليل (بالإنجليزية: Urethritis)، وتُصيب في العادة أيضًا المثانة وعندئذٍ تُعرف التهاب المثانة (بالإنجليزية: Cystitis)، وقد يُصيب الكلية ويُعرف حينئذ بالتهاب الحويضة والكلية (بالإنجليزية: Pyelonephritis)، ومن الجدير بالذكر أنّ الأعراض المُرافقة لعدوى المسالك البولية تعتمد على الجزء المُصاب من الجهاز البولي فلكل نوعٍ علاماته وأعراضه الخاصة به، فمثلاً من أعراض التهاب الحويضة والكلية: ألم الظهر والحُمّى، بينما يُسبب التهاب المثانة الشعور بألمٍ في أسفل البطن، ونزول دم في البول، أمّا التهاب مجرى البول فمن أعراضه الشعور بحرقة أثناء التبول، مع التأكيد على وجود أعراض مشتركة لعدوى المسالك البولية، منها ما يأتي:^[٦]

• الحاجة المُلحة والمستمرة للتبوّل.
• وجود دمٍ في البول؛ بحيث يتغيّر لون البول إلى اللّون الزهري، أو الأحمر، أو البني.
• الشعور بالحرقة أثناء التبول.
• وجود رائحةٍ قويةٍ للبول.
• ألم الحوض وتحديداً لدى النساء.

حصى المسالك البولية

يُمكن أن تُشكل المعادن الموجودة في البول المُركّز بلوراتٍ على جدار الكليتين أو المثانة، ومع مرور الوقت، تتحول هذه البلورات إلى حصى صغيرة وصلبة؛ فقد تتكوّن الحصى عندما يُصبح البول مُشبعاً بأملاح هذه المعادن أو عندما يفتقر البول إلى المُثبطات الطبيعيّة التي تمنع تكون الحصى، وينبغي بيان أنّ الحصى الصغيرة لا تُسبب أيّ أعراض، في حين أنّ الحصى كبيرة الحجم قد تُسبب ألماً شديداً في أسفل الظهر أو في البطن، وفي حال تسبّبت الحصى بحدوث انسدادٍ في المسالك البولية أو عبرت خلالها، عندئذٍ قد تُسبب ما يُعرف بالمغص الكلوي (بالإنجليزية: Renal colic) المُتمثل بالشعور بألمٍ شديدٍ متقطعٍ في الجزء المحصور بين ضلوع القفص الصدري والحوض والذي يمتد إلى البطن والجهاز التناسلي، كما يُمكن أن يُؤدي وجود الحصى في المثانة أو الكلى إلى حدوث نزيف ونزول الدّم مع البول، سواء كان ظاهرًا للعين أم مجهريًا، ومن الأعراض الأُخرى لحصى المسالك البولية: الغثيان، والتقيؤ، وظهور جزءٍ من الحصى في البول، والتعرّق، والشعور بالتعب.^[٧][٢]

ممارسة التمارين الشاقة

يُمكن أن تؤدي ممارسة التمارين الرياضية الشاقة والتي تحتاج لبذل مجهودٍ عالٍ إلى ظهور دمٍ في البول، خاصةً إذا لم يحرص الفرد على شرب كمياتٍ كافيةٍ من الماء خلال فترة التمرين، وعلى الرغم من عدم وجود تفسيرٍ واضحٍ لكيفية تّسبب التمارين الرياضية بحدوث البيلة الدموية؛ إلاّ أنّه من المرجح أنّها ترتبط بشدة هذه التمارين وليس مُدتها، وبشكلٍ عام يُمكن أن يستمر نزول الدم مع البول في هذه الحالة لمدة ثلاثة أيام، ولكن يُنصَح بمراجعة الطبيب في حال استمرار نزوله لمُدةٍ تزيد عن أسبوعين.^[٨]

القسطرة البوليّة

تُعرف القسطرة البولية بأنّها أنبوبٌ مرنٌ يُستخدم لإخراج البول من المثانة، وعادةً ما تُستخدم القسطرة البولية حين يُعاني الفرد من صعوبة التبوّل إثر الخضوع لعمليةٍ جراحيّةٍ، أو التعرّض لإصابة أو مرضٍ محدد، وللقسطرة البولية العديد من الأنواع، منها القسطرة البولية الخارجية ومنها القسطرة البولية المستقرة التي يتم إدخالها إلى المثانة من خلال الإحليل، وكلا النوعين قد يؤدي إلى ظهور الدم في البول كنتيجةٍ لسماحها بدخول البكتيريا وتكاثرها وبالتالي الإصابة بعدوى المسالك البولية.^[٨]

الحيض وأسباب خاصة بالمرأة

إنّ وجود دمٍ في البول لدى الإناث على وجه التحديد قد يُعزى ببساطة إلى الحيض (بالإنجليزية: Menstruation)، وقد يُعزى لدى بعض النساء إلى أسباب مُتعلقة بالجهاز التناسلي لديهن وليس له علاقة بالمسالك البولية، فقد يكون مصدر الدّم إمّا المهبل، وإمّا الرحم، وإمّا عنق الرحم، وقد يُعزى في بعض الأحيان إلى النشاط الجنسي، ومن الأمثلة على المشاكل المرتبطة بالجهاز التناسلي للمرأة والتي تُسبب ظهور الدم في البول: الانتباذ البطاني الرحمي المعروف ببطانة الرحم المهاجرة (بالإنجليزية: Endometriosis)، وهو نمو أنسجةٍ مشابهةٍ لبطانة الرحم في جزءٍ خارج الرحم، مثل المبايض أو قناة فالوب، ويُعدّ نزول الدم مع البول أحد أعراض الانتباذ البطاني الرحمي.^{[٩][٩][١٠]}

استخدام بعض الأدوية

يؤدي تناول بعض الأدوية إلى حدوث البيلة الدمويّة، منها الأدوية المخففة للدّم (بالإنجليزية: Blood thinners)؛ والتي تُساهم في منع تجلّط الدم، مثل الوارفارين والأسبرين، والأدوية المضادة للالتهابات اللاستيرويدية (بالإنجليزية: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) التي يمكن أن تتسبّب بحدوث تلفٍ في الكلى وبالتالي ظهور دمٍ في البول في حال استخدامها لفترات طويلة ودون استشارة الطبيب، وبعض أدوية العلاج الكيميائي مثل دواء السيكلوفوسفاميد (بالإنجليزية: Cyclophosphamide) والإيفوسفامايد (بالإنجليزية: Ifosfamide) التي يُمكن أن تُسبّب التهاب المثانة النزفي (بالإنجليزية: Hemorrhagic cystitis) المُتمثل بظهور دمٍ في البول بشكلٍ مفاجئ بالإضافة إلى تهيّج المثانة والشعور بألمٍ فيها، كما يُمكن أن يؤدي الاستخدام طويل الأمد لدواء السنّا المُليّن إلى نزول الدّم مع البول.^[٨]

مشاكل البروستات

قد تتسبب بعض مشاكل البروستاتا بظهور الدم في البول، ومنها تضخم البروستات الحميد (بالإنجليزية: Benign prostatic hyperplasia) الذي يزيد الضغط على الإحليل، الأمر الذي يؤدي إلى المعاناة من صعوبة التبول، مما يدفع المثانة للعمل بجهدٍ أكبر لإخراج البول، وذلك بدوره يتسبّب بحدوث النزيف، ممّا يؤدي إلى نزول الدّم مع البول، وتشمل أعراض تضخّم البروستات الأخرى التبول المتكرر خاصةً أثناء الليل، والشعور الدائم بامتلاء المثانة حتى بعد التبول، والتبول المتقطع وغيرها.^[٨] وقد يُسبب *التهاب البروستات ظهور الدم في البول، ويُعرف هذا الالتهاب بأنّه تورم غدة البروستات ومن أعراضه ألم أثناء التبول، وألم في الحوض أو الأعضاء التناسلية، ونزول الدم مع البول.^[١١]

ومن مشاكل البروستاتا الأخرى التي قد تُسبب نزول الدم مع البول: سرطان البروستات الذي يتمثل بنموّ الخلايا المُكونة لغدة البروستات بشكلٍ خارجٍ عن السيطرة، ويُقسم سرطان البروستات إلى عدة أنواعٍ، ولكنّ أكثرها شيوعاً هو السرطانة الغدية (بالإنجليزية: Adenocarcinomas)،^[١٢] وقد تشمل أعراضه: وجود دمٍ في البول أو في السائل المنوي، والحاجة المُلحّة والمتكررة للتبول خاصةً أثناء الليل، وضعف تدّفق البول، والشعور بامتلاء المثانة بعد الانتهاء من التّبول، ولا بُدّ من التنويه إلى أنّ هذه الأعراض لا تُشير بالضرورة إلى الإصابة بسرطان البروستات إذ توجد مشاكل أُخرى متعلقة بغدة البروستات قد تُرافقها مثل هذه الأعراض، مثل تضخم البروستات الحميد الذي ذكرناه سابقاً.^[١٣]

تعرض الكلى للإصابة

يُمكن أن تُؤثر قوةٌ خارجيّةٌ في الكلى فتؤدي إلى إصابتها وتضررها، ويوجد نوعان من الإصابات، النوع الأول يُعرف بالإصابة الحادة (بالإنجليزية: Blunt Trauma) وفيه تتضرر الكلى بعد التعرض لحادث سيارة أو السقوط من مكانٍ عالٍ دون وجود أي كدماتٍ أو علاماتٍ خارجيةٍ على البطن أو الظهر بالقرب من موقع الكلى، وتكون البيلة الدموية العلامة الرئيسية لهذا النوع سواء كانت ظاهرة للعيان أم مجهرية، والنوع الثاني يُعرف بالرضوض النافذة (بالإنجليزية: Penetrating Trauma) وفيه تتضرر الكلى بعد اختراق عيارٍ ناريٍّ أو أداةٍ حادة كالسكينة للجلد، حيث تقع الكلى، وفي الحقيقة ليس بالضرورة أن تتعرض الكلى للإصابة إثر اختراق السكينة أو العيار الناري للجلد القريب من الكلى؛ فأحياناً يكون الجرح في مكان بعيد نوعًا ما ومع ذلك قد تتضرر الكلى، لذلك بُجري الطبيب بعض الفحوصات التصويرية والمخبرية للتأكد من سلامة الكلى.^[١٤] لم تدقق بعد

أمراض وراثية

من أسباب البيلة الدموية الشائعة بعض الأمراض الوراثية كفقر الدم المنجلي (بالإنجليزيّة: Sickle Cell Disease) ومرض تكيّس الكلى أو الكلى المتعدد الكيسات (بالإنجليزية: Polycystic kidney disease)^[٥]، أمّا فقر الدّم المنجلي فهو مجموعةٌ من الاضطرابات الوراثية التي تُؤثر في خلايا الدّم الحمراء بحيث يتغيّر شكل هذه الخلايا ليصبح مشابهاً للمنجل وتتغيّر صفاتها بحيث تُصبح أكثر لزوجةً وصلابة، الأمر الذي يؤدي إلى موت خلايا الدم الحمراء مُبكراً، وبالتالي حدوث نقصٍ دائمٍ في مستوياتها في الدّم، بالإضافة إلى ذلك يُمكن أنّ تلتصق خلايا الدّم الحمراء غير الطبيعيّة بجدران الأوعية الدموية وتتسبّب بانسداد مجرى تدفّق الدّم الذي يُؤدي في النهاية إلى المُعاناة من العديد من المشاكل الصحيّة من ضمنها البيلة الدمويّة.^[١٥][١٦] وأمّا بالنسبة لمرض الكلى متعدد الكيسات أو تكيّس الكِلى فهو مرضٌ جيني وراثي يؤدي إلى تكوّن أكياسٍ داخل الكلى نتيجة وجود خللٍ في إحدى الجينات الموروثة من أحد أو كلا الأبوين، وهذه الأكياس بدورها تزيد من حجم الكلى لتُصبح أكبر من الحجم الطبيعي، مما يؤدي إلى تلف أنسجة الكلى وبالتالي زيادة احتمالية حدوث مرض الكلى المزمن أو حدوث الفشل الكلوي، ويُعدّ وجود الدم في البول أحد الأعراض التي يمكن أن تدل على الإصابة بتكيُّس الكِلى.^[١٧]

التهاب كبيبات الكلى

يُعرف التهاب كُبيْبات الكِلى (بالإنجليزية: Glomerulonephritis) بأنّه التهاب وحدات التنقية في الكلى المعروفة بالكُبيْبات والمسؤولة عن التخلص من السوائل والفضلات الزائدة في الدّم وترشيحها إلى البول نتيجة الإصابة بعدوى بكتيريّة أو فيروسيّة، أو أمراض مناعية مثل مرض الذئبة، أو بعض أنواع التهاب الأوعية الدموية (بالإنجليزية: Vasculitis)، أو بعض الأمراض التي تؤدي إلى تندّب هذه الكُبيبات مثل مرض السّكري وارتفاع ضغط الدّم، وقد يحدث هذا الالتهاب بشكلٍ مفاجئٍ عندئذٍ يُعرف بالتهاب كُبيبات الكلى الحادّ وقد يحدث بشكلٍ تدريجيٍ عندئذٍ يُعرف بالتهاب كبيبات الكلى المُزمن، وتُعدّ البيلة الدموية أحد الأعراض الناجمة عن التهاب كبيبات الكلى، وكذلك ظهور البول الرغوي نتيجة ارتفاع مستويات البروتين في البول، واحتباس السوائل التي تؤدي إلى انتفاخ الوجه واليدين والقدمين والبطن بشكلٍ واضح.^[١٨]

سرطان المثانة والكلى

يُمكن أن يُعاني الفرد المُصاب بسرطان الكِلى أو المثانة من نزيفٍ بوليٍّ ظاهرٍ للعين المُجردة في المراحل المتقدّمة من المرض، وتنبغي الإشارة في هذه السياق إلى أنّ أعراض وعلامات المراحل المبكرة من هذه السرطانات قد لا تظهر على المريض، وكما هو موضح أعلاه أنّ أسباب ظهور الدم في البول كثيرة جدًا، ولا يمكن للفرد تمييز السبب الكامن دون مراجعة الطبيب المختص.^[٢]

أسباب أخرى

إضافة إلى ما سبق، يُمكن بيان أسباب البيلة الدموية الأُخرى على النحو الآتي:

• الجزر المَثانِي الحالِبِيّ: (بالإنجليزيّة:Vesicoureteral Reflux)، وهو خللٌ يُصيب أحد الحالبين أو كليهما، ويؤدي إلى تدفق البول بشكلٍ عكسي من المثانة إلى الكليتين بدلاً من الكليتين إلى المثانة، وقد يكون خللًا خلقيًّا، وقد يحدث نتيجة وجود انسداد في المسالك البولية بفعل خلل في الأعصاب أو الإصابة بعدوى، ويُعدّ نزول الدّم مع البول أحد أعراض هذا المرض.^[١٩]
• انسداد الاتِّصال الحُوَيْضِيِّ الحالِبِيّ: (بالإنجليزية: Ureteropelvic junction obstruction)، وهو انسداد جزءٍ من الكلى وتحديداً حويضة الكلى التي تصل الكلية بالحالب، الأمر الذي يُؤدي في النهاية إلى حدوث تلفٍ في الكلية نتيجة تجمّع البول فيها، ويُعدّ نزول الدم مع البول أحد أعراض هذا المرض.^[٢٠]
• انسداد الاتصالِ الحالِبِيِّ المَثانِيّ: (بالإنجليزيّة:Ureterovesical Junction Obstruction)، عند انسداد الجزء الذي يربط الحالب بالمثانة، مما يؤدي إلى حدوث خلل ومنع تدفق البول من الحالب إلى المثانة، وبالتالي رجوع البول إلى الحالب أو الكلية وتوسعّهما، ويعدّ نزول الدم مع البول من أعراض هذا المرض.^[٢١]
• مرض الغشاء القاعدي الرقيق: (بالإنجليزية: Thin Basement Membrane Disease) وهو مرض وراثي يندرج ضمن أنواع متلازمة التهاب الكلى (بالإنجليزية: Nephritic Syndrome)، ويُعدّ نزول الدم مع البول أحد الأعراض التي تدل على الإصابة به.^[٢٢]
• متلازمة ألم الخصر والبول الدموي: (بالإنجليزيّة:Loin Pain Hematuria Syndrome)، والذي يتمثّل بالمعاناة من ألمٍ شديد في أحد الجانبين أو كليهما، وكذلك نزول الدّم مع البول.^[٢٣]
• تخثر الوريد الكلوي: (بالإنجليزيّة:Renal Vein Thrombosis)، هو انسداد أحد أو كلا الوريدين الكلويين الرئيسين نتيجة تكون خثرةٍ دمويةٍ فيهما، ومن أعراضه البيلة الدموية العيانية.^[٢٤]
• متلازمة كسارة البندق الكلوية: (بالإنجليزيّة: Renal Nutcracker Syndrome) المُتمثلة بتعرّض الوريد الكلوي الأيسر للانضغاط، ومن أكثر أعراض هذه المتلازمة شيوعاً البيلة الدموية.^[٢٥]

أسباب احمرار البول الأُخرى

توجد أسبابٌ اُخرى ليس لها علاقة بوجود خلايا الدم الحمراء في البول، ولكنها تؤدي إلى تغيّر لون البول إلى الأحمر أو الأحمر البني، وفيما يأتي بيانٌ لهذه الأسباب:^[٢٦]

• وجود الهيموغلوبين في البول، ويُعزى وجوده إلى تكسّر خلايا الدّم الحمراء.
• ووجود بروتين الميوغلوبين في البول نتيجة تكسر خلايا العضلات.
• مرض البُرفيريَة (بالإنجليزية: Porphyria)، وهو اضطرابٌ ناجمٌ عن نقصٍ في الإنزيمات المسؤولة عن إنتاج مركب الهيم الذي يحتوي على الحديد.
• تناول بعض أنواع الطعام مثل الشمندر، والراوند، وصبغات الطعام أحيانًا.
• بعض الأدوية، مثل الفينازوبيريدين (بالإنجليزية: Phenazopyridine)، والريفامبيسين (بالإنجليزية: Rifampicin)، ومثيل دوبا (بالإنجليزية: Methyldopa)، وهنا يجدر التنبيه إلى أنّ هذه الأدوية لا تُسبب البيلة الدموية، وإنّما تُغيّر لون البول إلى اللون الأحمر فقط.

فيديو عن تشخيص وعلاج التبول الدموي

للتعرف على المزيد من المعلومات عن تشخيص وعلاج التبول الدموي شاهد هذا الفيديو.

المراجع

1. ↑ "Medical Student Curriculum: Hematuria", www.auanet.org. Edited.
2. ^ ^{أ ب ت} "Blood in urine (hematuria)", www.mayoclinic.org, Retrieved 28-12-2019. Edited.
3. ↑ "Hematuria (Blood in the Urine)", www.niddk.nih.gov, Retrieved 28-12-2019. Edited.
4. ↑ "Urinalysis ", emedicine.medscape.com,15-12-2015، Retrieved 29-12-2019. Edited.
5. ^ ^{أ ب} "Blood in Urine (Hematuria)", www.webmd.com,25-2-2019، Retrieved 29-12-2019.
6. ↑ "Urinary tract infection (UTI)", www.mayoclinic.org, Retrieved 29-12-2019. Edited.
7. ↑ "Stones in the Urinary Tract", www.msdmanuals.com, Retrieved 29-12-2019. Edited.
8. ^ ^{أ ب ت ث} "What causes bloody urine in men?", www.medicalnewstoday.com, Retrieved 4-1-2020. Edited.
9. ^ ^{أ ب} "What to know about blood in urine (hematuria) in females", www.medicalnewstoday.com, Retrieved 4-1-2020. Edited.
10. ↑ "Blood in urine", www.kidneyfund.org, Retrieved 4-1-2020. Edited.
11. ↑ "Prostatitis", www.mayoclinic.org, Retrieved 4-1-2020. Edited.
12. ↑ "What Is Prostate Cancer?", www.cancer.org, Retrieved 4-1-2019. Edited.
13. ↑ "Symptoms", www.nhs.uk, Retrieved 4-1-2019. Edited.
14. ↑ "What is Kidney (Renal) Trauma?", urologyhealth.org, Retrieved 29-12-2019. Edited.
15. ↑ "What is Sickle Cell Disease?", www.cdc.gov, Retrieved 29-12-2019.
16. ↑ Edgar V Lerma, Elliott P Vichinsky (19-11-2019), "Renal manifestations of sickle cell disease"، www.uptodate.com, Retrieved 29-12-2019. Edited.
17. ↑ "Polycystic kidney disease", www.kidneyfund.org, Retrieved 4-1-2020. Edited.
18. ↑ "Glomerulonephritis", www.mayoclinic.org, Retrieved 29-12-2019. Edited.
19. ↑ Jennifer A. Hagerty, "Vesicoureteral Reflux (VUR)"، kidshealth.org, Retrieved 4-1-2020. Edited.
20. ↑ "What is Ureteropelvic Junction Obstruction?", www.urologyhealth.org, Retrieved 4-1-2020. Edited.
21. ↑ "Ureterovesical Junction (UVJ) Obstruction", www.chop.edu, Retrieved 4-1-2020. Edited.
22. ↑ Navin Jaipaul (1-2018), "Thin Basement Membrane Disease"، www.msdmanuals.com, Retrieved 4-1-2020. Edited.
23. ↑ "Loin pain hematuria syndrome", rarediseases.info.nih.gov, Retrieved 4-1-2020. Edited.
24. ↑ "Renal Vein Thrombosis", www.msdmanuals.com, Retrieved 4-1-2020. Edited.
25. ↑ "Renal nutcracker syndrome", rarediseases.info.nih.gov, Retrieved 4-1-2020. Edited.
26. ↑ Anuja P. Shah (9-2019), "Urine, Blood in"، www.msdmanuals.com, Retrieved 4-1-2020. Edited.